Е.Н.Пыхтеева, З.М.Ашуров, В.Г.Зенгер, В.М.Исаев, А.Н.Наседкин, А.И.Слоева, А.В.Решетников, О.С.Хамукова, И.Д.Залевский, С.Е.Гончаров, Е.Ф.Странадко, Д.М.Мустафаев, О.О.Копченко, Фотодинамическая терапия в ЛОР – практике.

Е.Н. Пыхтеева, младший научный сотрудник оториноларингологического отделения [1]
З.М. Ашуров, доктор медицинских наук, профессор кафедры отоларингологии ФУВ, главный научный сотрудник оториноларингологического отделения [1]
В.Г. Зенгер, доктор медицинских наук, профессор, руководитель оториноларингологической клиники [1] , заслуженный деятель науки и техники Московской области, главный отоларинголог Московской области
В.М. Исаев, доктор медицинских наук, профессор кафедры отоларингологии ФУВ [1]
А.Н. Наседкин, доктор медицинских наук, заведующий сектором новых технологий в оториноларингологии [2]
А.И. Слоева, младший научный сотрудник оториноларингологического отделения [1]
А.В. Решетников, кандидат химических наук, директор по науке [3]
О.С.Хамукова, кандидат химических наук, начальник отдела организации клинических испытаний [3]
И.Д. Залевский, кандидат технических наук, генеральный директор [3]
С.Е. Гончаров, директор [4]
Е.Ф.Странадко, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения фотодинамической терапии и онкологии [5]
Д.М. Мустафаев, аспирант кафедры отоларингологии ФУВ [1]
О.О. Копченко, клинический ординатор кафедры отоларингологии ФУВ [1]

1 - Московский областной научно – исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (директор института – заслуженный деятель науки РФ, член – корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.А. Оноприенко),
2 - НИЦ Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова,
3 - ООО «РАДА - ФАРМА™», г. Москва,
4 - ООО «МИЛОН Лазер», г. Санкт-Петербург,
5 - ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Прогресс лазерной медицины привел к появлению принципиально новой технологии, используемой в лечении злокачественных образований и ряда неопухолевых заболеваний – фотодинамической терапии (ФДТ), являющейся результатом совместной работы ученых разных областей науки: медиков, биологов, физиков, химиков. Метод, получивший свое развитие в конце 70-х годов за рубежом, долгое время не был распространен в России в связи с отсутствием отечественных фотосенсибилизаторов (ФС) и лазерных установок.

Разработка и внедрение в клиническую практику новых наукоемких медицинских технологий всегда были приоритетными направлениями научно-практической деятельности МОНИКИ.

В настоящее время метод ФДТ интенсивно разрабатывается целым рядом столичных НИИ и применяется во многих областных онкологических диспансерах и крупных городских центрах лазерной медицины Российской Федерации. В последнее десятилетие, благодаря появлению отечественных препаратов и лазеров для ФДТ все большее число исследователей обращается к изучению возможностей данного метода в различных областях медицины (Странадко Е.Ф., Толстых П.И., Корабоев У . Д., 1999).

Метод ФДТ основан на способности молекул фотосенсибилизаторов (ФС), азот-содержащих веществ с макроциклической химической структурой, селективно накапливаться в опухолевой и патологически измененной ткани и под действием квантов света определенной длины волны вызывать фотохимическую реакцию, приводящую к избирательной гибели раковых или микробных клеток .

Фотохимическая реакция, протекающая в опухоли с образованием синглетного кислорода и других высокоактивных частиц, оказывает повреждающее действие на раковые клетки и сосуды стромы опухоли, в результате чего опухоль гибнет и замещается соединительной тканью. Подобная фотохимическая реакция становится возможной, когда на фотосенсибилизатор, накопившийся в опухоли, воздействуют светом достаточной мощности и длиной волны излучения, совпадающей с пиком поглощения света этим ФС (Minnock A et al., 1996) (рис. 1).

Заживление происходит по типу естественных репаративных процессов, поэтому метод является наиболее органосохраняющим, а также легкопереносимым, что позволяет повторять лечение при необходимости многократно. Именно по этой причине ФДТ оказалась особенно эффективной и ценной в оториноларингологии, также как и при лечении опухолей головы и шеи в целом, где патологические ткани, в данном случае опухолевые, тесно прилегают к жизненно важным органам (Решетников А.В., Иванов А.В., Абакумов О.Ю. и др., 2001).

По данным зарубежной и отечественной литературы, эффективность ФДТ при различных опухолях составляет 70-98% (полная или частичная резорбция опухоли) (Странадко Е.Ф., Толстых П.И., 2002).

Показания к применению ФДТ в оториноларингологии (онкология):

•  Базальноклеточный, плоскоклеточный, метатипический рак кожи (Т 1-3 N 0 M 0 ) с локализацией на крыльях и скате носа, в области носогубных складок, ушных раковин, наружного слухового прохода, на верхней и нижней губах.

•  Плоскоклеточный рак орофарингеальной области (Т 1-3 N 0 M 0 ).

•  Плоскоклеточный рак гортани (Т 1-3 N 0 M 0 ) и папилломатоз гортани.

•  Множественность очагов поражения кожи и слизистой оболочки.

•  Обширное поражение кожи.

•  Рецидивные и остаточные опухоли, резистентные к традиционным методам лечения.

•  Высокий риск осложнений после хирургического и лучевого методов лечения у пожилых и соматически отягощенных больных.

•  Отказ больных от традиционных методов лечения.

Противопоказания к применению ФДТ в оториноларингологии (онкология):

•  Абсолютные противопоказания:

Декомпенсированная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, системная красная волчанка, кахексия.

•  Относительные противопоказания:

Аллергические заболевания, отдаленные и регионарные метастазы.

ФДТ больным с регионарными метастазами может проводиться с паллиативной целью.

В качестве ФС мы использовали отечественные препараты, разрешенные Департаментом государственного контроля лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники МЗ РФ к клиническим исследованиям в ЛОР-области, в частности, «Радахлорин» (производное хлорина е 6 ). ФС применяли внутривенно в дозе 0,5 мг/кг или местно в виде раствора с концентрацией 0,35% (рис. 2а).

Лазерное воздействие проводится по истечении периода времени, необходимого для селективного накопления ФС в опухоли. Период накопления «Радахлорина» патологическими тканями до проведения на них лазерного воздействия составляет 2-5 часов.

Повышенной фоточувствительности кожи и здоровых слизистых оболочек для «Радахлорина», по данным результатов клинических испытаний II фазы в оториноларингологии, не отмечалось.

Для подведения световой энергии применяются моноволоконные световоды с микролинзой на конце или шлифованным торцом, со сферическим и цилиндрическими диффузорами различной длины (от 0,5 до 4 см ).

Световод устанавливается на таком расстоянии от поверхности опухоли, чтобы световое пятно захватывало всю опухоль и часть окружающей неизмененной кожи или слизистой оболочки (шириной 5 мм ). При обширных и неправильной формы опухолях проводится облучение несколькими полями.

В качестве источника света при ФДТ с «Радахлорином» используют терапевтическую установку на полупроводниковых лазерных диодах для фотодинамической терапии «ЛАХТА-МИЛОН™» (длина волны 662 нм, выходная мощность до 2,5 Вт) (рис. 2б).

ФДТ в ЛОР онкологии.

В клинике методом ФДТ пролечено 125 больных первичными и рецидивными опухолями уха, носа, гортани и ряда других локализаций в возрасте от 15 до 88 лет (со сроком наблюдения до 5,5 лет).

Оценка эффективности лечения производится по следующим критериям:

•  Полная резорбция опухоли (ПР) – отсутствие визуальных и пальпаторных признаков опухолевого роста, что подтверждается негативными результатами морфологических исследований.

•  Частичная резорбция опухоли (ЧР) – уменьшение максимального размера опухолевого узла на 50 %, а также когда при внешнем полном отсутствии опухоли, при морфологических исследованиях выявляются опухолевые клетки.

•  Отсутствие эффекта (БЭ) – уменьшение опухоли меньше, чем наполовину, или отсутствие изменения ее размеров.

Анализ эффективности лечения проводили в соответствии с классификацией распространенности первичных злокачественных опухолей по системе ТNM, клинической формой опухоли, характером роста опухолей.

Таблица 1. Эффективность ФДТ при злокачественных образованиях

ЛОР – органов

Длительность резорбции опухоли после сеанса ФДТ зависит от ряда факторов: прежде всего от размера, глубины инфильтрации и локализации опухоли, а также от плотности световой энергии. При ранних стадиях злокачественных новообразований и ранних рецидивах (размер рецидивной опухоли до 2 см ) эффективность достигает 90-100%, включая полную резорбцию опухолей у 55-80% больных (Слоева А.И., 2003) (рис. 3).

ФДТ при респираторном папилломатозе (РП).

Проблема ювенильного РП в течение многих десятков лет привлекает пристальное внимание исследователей: будучи, с патологической точки зрения, доброкачественной опухолью, папилломы гортани нередко протекают злокачественно благодаря бурному росту, частому рецидивированию и локализации в самом узком месте дыхательной трубки. По данным многих авторов, ювенильный РП остается наиболее частой формой пролиферативного процесса в верхних дыхательных путях детей, подростков и взрослых (рис. 4а, 4б).

До настоящего времени не существует этиотропной терапии РП.

Разработаны комбинированные подходы при лечении РП, сочетающие хирургическое и консервативное лечение. Однако они не решили главную проблему этого тяжелого заболевания – проблему предотвращения рецидивов. Кроме того, вследствие рецидивирующего характера данного заболевания возрастающие в количестве операции ведут к рубцеванию в гортани и трахее, нарушению их функций.

В последнее десятилетие за рубежом в качестве альтернативного метода лечения РП активно применяется ФДТ. С 2001 года нами разработана методика применения ФДТ для лечения РП (рис. 4в, 4г). Первые результаты оказались обнадеживающими. Длительность течения заболевания у наблюдаемой нами группой из 19 больных РП варьировала от 1 до 53 лет. За этот период наши пациенты перенесли от 3 до 200 хирургических вмешательств с удалением папиллом, которые у 13 из 19 больных привели к формированию рубцов в гортани.

У 16 больных имело место поражение только гортани, у 3 - гортани и трахеи. Все пациенты с 3-4 степенью стеноза дыхательных путей (всего 4) уже были ранее трахеостомированы из-за тяжелого течения заболевания.

Оценку результатов лечения проводили через 4 - 6 недель с момента проведения курса ФДТ. Для оценки результатов лечения больных рецидивирующим РП использовали методику расчета скорости роста папиллом ( Abramson A . L . et al ., 1992). Терапевтический эффект при лечении больных РП наблюдали во всех случаях, абсолютная эффективность метода (ПР) составила 77%. Установлена высокая зависимость между индексом папиллом и результатом лечения, а также индексом папиллом и количеством курсов ФДТ, необходимых для достижения макроскопической ремиссии заболевания. У больных с умеренной и тяжелой формой по H . Kashima для достижения макроскопической ремиссии заболевания необходимо было проведение не менее 2 курсов ФДТ. При ФДТ с радахлорином у больных с тяжелыми формами РП существует тенденция к уменьшению скорости роста папиллом (в среднем на 28%), причем увеличение дозы препарата способствует ослаблению процесса рецидивирования (рис. 4д, 4е, 4ж, 4з).

После проведенного лечения не зафиксировано появления рубцов в гортани и трахее или усугубления уже имеющегося рубцового процесса.

В клинике отработан алгоритм лечения пациентов с доброкачественными новообразованиями – переходноклеточной папилломой носа, придаточных пазух. Нами отмечено замедление роста новообразования и удлинение периода ремиссии.

Противомикробная ФДТ.

Попытки использования фотодинамического воздействия для уничтожения бактерий предпринимались еще в начале ХХ столетия, т.е. почти одновременно с ФДТ рака (Миразизов К.Д. и др., 1987). Однако ограниченные знания о механизмах действия, лимитированные возможности синтеза действенных ФС для летальной фотосенсибилизации бактерий и отсутствие необходимых источников света на многие десятилетия приостановили исследования ( Васильев Н.Е. , Огиренко А.П., 2002).

В настоящее время антимикробная ФДТ использует опыт, накопленный при ФДТ опухолей. Локальное распределение ФС, локальное световое воздействие, применение световолоконной оптики и эндоскопической техники позволяют в некоторых случаях получать хороший клинический эффект.

A. Minnock с соавт. (1996) показал, что большинство грамнегативных и грампозитивных бактерий может быть успешно фотоинактивировано с применением водорастворимых фталоцианинов. В настоящее время установлена возможность фотоинактивации безоболочечных вирусов, включая ВИЧ, с применением такого простого ФС, как метиленовый синий. Достаточно эффективно подвергаются фотодинамической инактивации грибы. К ФДТ вирусов можно отнести сообщение M . Shikowitz с соавт. (1998) о клиническом применении ФДТ с дигематопорфиринами для лечения больных с рецидивирующим папилломатозом гортани. Отдаленные результаты показали хороший клинический эффект и отсутствие папилломавируса в гистологических препаратах. Получен хороший клинический эффект применения ФДТ при лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, гнойных язв у больных сахарным диабетом.

Преимущества ФДТ в области лечения хронической инфекции перед традиционными методами антибактериальной терапии следующие:

•  Эффективность ФДТ не зависит от спектра чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам. ФДТ губительно действует на антибиотико-резистентные штаммы золотистого стафилококка, синегнойной палочки и др.

•  Развитие резистентности микроорганизмов к ФДТ маловероятно, т.к. фотодинамическое повреждение обусловлено цитотоксическим действием синглетного кислорода и свободных радикалов.

•  «Радахлорин» не имеет темновой токсичности (сам по себе, без света, не разрушает ткань) и не обладает мутагенным действием. Это исключает вероятность селекции фоторезистентных штаммов микроорганизмов.

•  Противомикробное действие ФДТ не убывает со временем при длительном лечении локальных инфекционных процессов.

•  Бактерицидный эффект ФДТ носит локальный характер, не имеет системного губительного действия на сапрофитную флору организма. Это обусловлено тем, что ни одному из компонентов ФДТ – ни ФС, ни низкоинтенсивному лазерному излучению не свойственно системное бактерицидное действие или другие повреждающие эффекты.

Фотодинамическая реакция возникает только при действии адекватных доз световой энергии на ФС в присутствии кислорода в среде, при этом фотодинамическое повреждение носит локальный характер и бактерицидный эффект лимитируется зоной светового воздействия.

  Таблица 2. Полный и частичный бактерицидный эффект препарата Радахлорин 0,35 % 10 мл на Streptococcus pyogenus

ПЭ - Полный бактерицидный эффект

ЧЭ - Частичный бактерицидный эффект (подавление патогенной микрофлоры до границы безопасной концентрации микроорганизмов 10 4 КОЕ)

БЭ – Без эффекта

Из таблицы видно, что полный бактерицидный эффект наблюдался при концентрации 8 мкг/мл при плотности энергии 20, 100, 200 и 400 Дж/см 2 , мощности излучения 1 Вт. В серии экспериментов с концентрацией 4 мкг/мл полный эффект наблюдался только при плотности энергии 400 Дж/см 2 и мощности 1 Вт.

Bacteroides fragilis оказался более устойчивым к воздействию ФДТ. При концентрациях 4 и 8 мкг/мл и плотности энергии 400 Дж/см 2 , мощности 1 Вт количество КОЕ уменьшилось до 10 5 . Полный бактерицидный эффект наблюдался при концентрации Радахлорина 35 мкг/мл и плотности энергии 400 Дж/см 2 при мощности 1 Вт.

Учитывая данные исследований бактерицидного эффекта современных фотосенсибилизирующих препаратов, эффективность применения данного метода при лечении гнойных ран, возможность местного применения ФС (в патологический очаг), удобство использования данного способа и возможность проведения лечения методом ФДТ в амбулаторных условиях, в нашей клинике с 2001 года проводится исследовательская работа по лечению пациентов с воспалительными процессами методом ФДТ.

ФДТ при лечении гнойных гайморитов.

Для лечения гнойного гайморита новый способ был использован у 41 пациента трудоспособного возраста. У всех больных гнойное воспаление верхнечелюстной пазухи было односторонним, давность заболевания составляла от одного года до 8 лет. Все больные до сеанса ФДТ подвергались тщательному обследованию, включая бактериологический контроль промывной жидкости, компьютерное исследование околоносовых пазух, консультации челюстно-лицевого хирурга с рентгенологическим обследованием зубочелюстной системы для исключения одонтогенной природы гайморита, в сомнительных случаях производилось эндоскопическое исследование пазухи (Исаев В.М., Наседкин А.Н., Ашуров З.М., Решетников А.В., 2004; Пискунов С. З., 1994; Brook J. 1998).

ФДТ гнойных гайморитов оценивали не только по клиническому течению заболевания, но и по данным повторных микробиологических исследований смывов из пазух, взятые через 3, 7 сутки и через месяц.

Анализ результатов лечения хронического рецидивирующего гнойного гайморита ФДТ показал что, у 38 больных наступило полное излечение (отсутствие жалоб, клинических признаков и отрицательные результаты двукратного бактериологического контроля). Неэффективной ФДТ оказалась у трех больных с одонтогенным гайморитом, которые отмечали значительное улучшение самочувствия в первые дни после сеанса ФДТ, но результаты бактериологического контроля у них продолжали давать рост исходно выявленного возбудителя гнойного процесса в пазухе, но значительно в меньших титрах (Исаев В.М., Наседкин А.Н., Решетников А.В., Зенгер В.Г., Ашуров З.М., 2005) (рис. 5).

ФДТ при лечении хронического тонзиллита.

Пациенты с хроническим тонзиллитом (ХТ) составляют большой контингент больных и при существующем сегодня арсенале способов консервативного лечения не всегда довольны его результатами (Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин, 2002; Л.А. Мухамедзянова Л.В., 2004; Преображенский Б.С., Попова Г.Н., 1970). Применение ФДТ при различных формах ХТ позволяет добиться излечения процесса (при простых формах ХТ) или получения стойкой ремиссии (при токсико-аллергической форме - I ) либо в ряде случаев при токсико-аллергической форме- II и наличии сопряженных заболеваний получить ремиссию и подготовить пациентов к хирургическому вмешательству (Хаммад И.А.М., 2005).

В нашей клинике проводилось лечение 50 пациентов с различными формами ХТ. На курс лечения требуется от 1 до 3-х процедур в зависимости от формы заболевания.

Способ лечения заключается в следующем:

•  проводится промывание лакун миндалин физиологическим раствором, затем в лакуны с помощью канюли вводится ФС,

•  экспозиция от 5 до 20 минут (возможно повторное введение препарата) с последующим облучением поверхности миндалин лазерным диодным модулем для фотодинамической терапии «ЛАХТА-МИЛОН™» с длиной волны 662 ±3 нм (красный спектр), мощностью 1 Вт в течение 4 – 7 минут на каждую миндалину (рис. 6).

Облучение миндалин проводилось торцевым световодом – бесконтактным сканированием на расстоянии 0,2 -0,4 см от их поверхности. В зависимости от размера поверхность миндалины делится на 2 или 3 поля, соответствующих площади светового пятна диаметром 0,7 -0,8 см . Таким образом полученная плотность мощности достигает 100 – 200 Дж/см 2 , что позволяет добиться запуска фотохимической реакции.

Анализируя результаты лечения ХТ методом ФДТ мы получили: у пациентов с простой формой ХТ клиническое излечение (отсутствие ангин в течение 2-х лет, уменьшение или исчезновение местных признаков, улучшение общего состояния) констатировано в 13 случаях, улучшение (уменьшение количества ангин, уменьшение или исчезновение местных признаков, улучшение общего состояния) – в 3 случаях ( n =16).

У пациентов с ТАФ I : клиническое излечение – в 12 случаях; улучшение – в 15; отсутствие эффекта от лечения – в 5случаях ( n =32).

Пациенты с ТАФ II : улучшение - 6 случаев; отсутствие эффекта - 6 ( n = 12). Таким образом, проведённые исследования показывают высокую эффективность метода ФДТ при лечении ХТ, что приводит к сокращению сроков лечения, возможностью амбулаторного лечения и применению данного способа лечения как самостоятельного метода санации небных миндалин.

Результаты применения ФДТ в оториноларингологии указывают на то, что данный метод по своей экономической эффективности значительно превосходит многие используемые сегодня методы. Возможность применения данного метода с паллиативной целью позволяет улучшить качество жизни наших пациентов. Удлинение периода ремиссии позволяет уменьшить количество оперативных вмешательств при папилломатозе гортани. Лечение гнойно-воспалительных процессов данным способом явилось абсолютно новым и надежным методом, позволяющим отказаться от системного применения различных препаратов. У значительного числа больных метод может быть применен в амбулаторных условиях, что позволяет пациентам зачастую не прерывать свою трудовую деятельность.

Получены патенты на лечение:

Подана патентная заявка на лечение хронического тонзиллита №2007133741 от 11.09.2007г.

Е.Н. Пыхтеева, младший научный сотрудник оториноларингологического отделения МОНИКИ

З.М. Ашуров, доктор медицинских наук, профессор кафедры отоларингологии ФУВ МОНИКИ, главный научный сотрудник оториноларингологического отделения МОНИКИ

В.Г. Зенгер, доктор медицинских наук, профессор, руководитель оториноларингологической клиники МОНИКИ, заслуженный деятель науки и техники Московской области, главный отоларинголог Московской области

В.М. Исаев, доктор медицинских наук, профессор кафедры отоларингологии ФУВ МОНИКИ

А.Н. Наседкин, доктор медицинских наук, заведующий сектором новых технологий в оториноларингологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова

А.И. Слоева, младший научный сотрудник оториноларингологического отделения МОНИКИ

А.В. Решетников, кандидат химических наук, директор по науке ООО «РАДА - ФАРМА»

О.С.Хамукова, кандидат химических наук, начальник отдела организации клинических испытаний ООО «РАДА - ФАРМА»

И.Д. Залевский, кандидат технических наук, генеральный директор ООО «РАДА - ФАРМА»

С.Е.Гончаров, директор ООО «МИЛОН Лазер»

Е.Ф. Странадко, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения фотодинамической терапии и онкологии Государственного научного центра лазерной медицины Росздрава

Д.М. Мустафаев, аспирант кафедры отоларингологии ФУВ МОНИКИ

Е.В. Селин, младший научный сотрудник оториноларингологического отделения МОНИКИ

Мустафаев Джаваншир Мамед оглы аспирант кафедры отоларингологии ФУВ МОНИКИ

Рис. 1. Схема распределения энергии в процессе ФДТ.

•  D – фотосенсибилизатор.

•  D * – возбужденный фотосенсибилизатор.

•  ³ О ₂ – кислород тканей.

•  ¹ О ₂ – синглетный кислород.

a	б
в	г
д	е

Рис. 2. ФДТ в ЛОР онкологии.

а. новообразование правой ушной раковины.

б. сеанс ФДТ.

в. плоскоклеточный рак нижней губы.

г. после ФДТ через 6 месяцев.

д. базалиома ушной раковины, наружного слухового прохода полной обтурацией.

е. после ФДТ через 6 месяцев.

а	б
в	г

д	е	ж	з

Рис. 3. ФДТ при респираторном папилломатозе (РП).

а. респираторный папилломатоз гортани (фиброларингоскопия).

б. респираторный папилломатоз гортани (прямая микроларингоскопия).

в. сеанс ФДТ при РП (прямая микроларингоскопия).

г. ФДТ проводится через клинок при прямой микроларингоскопии.

д. вид гортани до ФДТ.

е. вид гортани после ФДТ.

ж. вид трахеи до ФДТ.

з. вид трахеи после ФДТ.

а
б	в
г	д

Рис. 4. ФДТ при лечении гнойных гайморитов.

а. рентгенограмма ОНП больного В., 1977 года рождения, с диагнозом обострение правостороннего гнойного гаймороэтмоидита.

б. пункция и промывание правой гайморовой пазухи с последующим промыванием стерильным физиологическим раствором.

в. введение ФС в гайморовою пазуху через иглу Куликовского.

г. после экспозиции в течение 2 часов проводится сеанс ФДТ.

д. промывание облученной пазухи стерильным физиологическим раствором.

а	б
в	г

Рис. 5. ФДТ при лечении хронического тонзиллита.

а. больной С., 1980 года рождения, с диагнозом хронический тонзиллит, ТАФ I (мезофарингоскопия).

б. промывание лакун миндалин стерильным физиологическим раствором.

в. введении в лакуны миндалин ФС с помощью канюли.