Лечение диодным лазером диабетического макулярного отека. IRIS Medical

Главной причиной умеренной потери зрения больными сахарным диабетом является диабетический макулярный отек (ДМО). Отек может быть фокальным (из локальных очагов транссудации, таких как "текущие" микроаневризмы) или диффузным. Отек вызывается нарушением внутреннего гемато-офтальмического барьера (ретинальных сосудов) или наружного гемато-офтальмического барьера (пигментного эпителия сетчатки - ПЭ) и вызывает накопление жидкости в макулярной области.

Группа по изучению диабетической ретинопатии (ETDRS, 1985) сообщила о том, что фокальная аргоновая лазеркоагуляция "клинически значимого" макулярного отека существенно уменьшает риск потери зрения. Механизм действия предполагается в прямой абсорбции зеленого лазерного света текущими интраретинальными микроаневризмами.

Последующие многочисленные публикации ETDRS сообщали об успешном лазерном лечении диффузного и фокального ДМО.

Лечение диффузного ДМО

В 1986г. Olk сообщил об значимом лечебном эффекте, полученном на глазах с диффузным макулярным отеком с или без кистообразования при использовании аргоновой (сине-зеленой) лазерной коагуляции в методике модифицированной "решетки".

В 1990г. Olk представил результаты обширного рэндомизированного исследования 225 глаз с диффузным диабетическим макулярным отеком, лечение которых проводилось методом модифицированной "решетки" зеленым аргоновым и красным криптоновым лазерами. При проверке два года спустя не было заметно существенной разницы между глазами, обработанными аргоновым зеленым лазером или криптоновым красным лазером. Это было подтверждено также и долгосрочными исследованиями Lee и Olk: 302 глаза 185 пациентов, подвергнутых фотокоагуляции методом модифицированной "решетки" пять лет назад.

В 1993 году Chong описал 37 глаз, подвергнутых фотокоагуляции диодным лазером методом модифицированной "решетки" при лечении диффузного диабетического макулярного отека. В 81% из этих глаз наблюдалось полное рассасывание ретинального утолщения. Средние параметры при лечении были следующие: пятно в 100 микрон, время экспозиции 200 мс, мощность 563 мВт, 55 ожогов. Конечной целью были видимые ожоги утолщений сетчатки. Эта цель была изменена после получения осложнения у одного пациента. В этом случае мощность излучения достигала 1200 мВт для получения видимого ожога утолщенной сетчатки. Результатом явилось хороидальное кровотечение, которое возникло в результате перфорации мембраны Бруха. В дальнейшем автор опробовал другой способ, в котором необходимая мощность излучения подбиралась на сетчатке вне зоны отека с получением легкого серо-белого побеления сетчатки. При коагуляции отечной сетчатки видимых ожогов не отмечалось, однако впоследствии эквивалентные клинические результаты были получены в обеих группах пациентов.

В 1993 году Olk сообщил о предварительных результатах сравнительного исследования использования диодного лазера по сравнению с аргоновым зеленым лазером в лечении диабетического макулярного отека путем фотокоагуляции методом модифицированной решетки. Двадцать два глаза были выбраны для диодной лазерной (810 нм) или аргоновой зеленой лазерной (514 нм) фотокоагуляции. Исследователь сделал вывод, что нет клинически значимой разницы между глазами, пролеченными аргоновым, криптоновым или диодным лазерами.

Результаты этих исследований показывают, что диффузный ДМО может быть успешно пролечен методом модифицированной "решетки" и сходные результаты могут быть получены при использовании любого из лазеров: аргонового, криптонового или диодного.

Лечение фокального диабетического макулярного отека

На основании данных ЕTDRS для фокальной обработки "текущей" интраретинальной микроаневризмы рационально применение зеленой или желтой длин волн, поскольку эти длины волн хорошо поглощаются гемоглобином обрабатываемого сосуда. Эта гипотеза была подвергнута сомнению Mc Hugh, Marshall и др., которые в 1990 году сообщили, что 200 микронное пятно лазерного облучения не способно облитерировать ретинальный капилляр размером 10 микрон, так как только малая часть энергии излучения поглощается внутри сосуда. Главным поглотителем в такой ситуации является меланин, находящийся в ретинальном пигментном эпителии и хороидее. Авторы сделали вывод, что, поскольку, ретинальный пигментный эпителий является основным поглотителем, микроаневризмы будут коагулироваться опосредованно, даже если используется "поглощаемая гемоглобином" длина волны. Роль посредника в этом процессе играет ретинальный пигментный эпителий.

Sipperley в 1992 году сообщил о рассасывании фокально "текущих" микроаневризм без применения прямой коагуляции. В этом клиническом исследовании он сопоставляет результаты лечения фокального диабетического макулярного отека двумя способами фотокоагуляции: аргоновой фокальной и криптоновой в методике "решетки". Было выбрано 84 глаз с фокальными "текущими" микроаневризмами. Через два года и более стабилизация зрительных функций или повышение остроты зрения наблюдалось у 65% пациентов в каждой группе. Исследователь заключает, что нет клинически значимой разницы в результатах фокальной аргоновой фотокоагуляции или криптоновой в методике "решетки" фотокоагуляции при лечении диабетического макулярного отека.

В 1993г. Ulbig, Mc Hugh и Hamilton описали фокальное лечение диодным лазером 30 глаз с клинически значительным макулярным отеком. Спустя 6 месяцев отек рассосался на 26 глазах (86%). Острота зрения улучшилась у 3 х , ухудшилась у 2 х и осталась неизменной у 25 глаз. Таким образом, острота зрения улучшилась или осталась неизменной у 93% глаз спустя 6 месяцев после лечения.

Порядок проведения лечения требует нацеливания на "текущие" микроаневризмы, причем мощность лазера должна быть достаточной для получения слабого побеления ретинального пигментного эпителия, расположенного под ними. Тем не менее в большинстве случаев этого было недостаточно для немедленной облитерации "текущих" микроаневризм. Однако, впоследствии эти "обработанные" микроаневризмы исчезали по данным флюоресцентной ангиографии.

Типичные параметры лечения были следующие: размер пятна 100 микрон, время облучения 400 миллисекунд, мощность 200-1000 мВ (в среднем 560 мВ) и количество экспозиций 7-236 (в среднем 78). Во время облучения боль не отмечалась и не использовалась ни ретробульбарная , ни перибульбарная анестезия. Хотя и не было замечено признаков воздействия лазера на микроваскулярные изменения в сенсорной сетчатке, спустя 3 месяца наблюдалась их облитерация с сопутствующим уменьшением ретинального отека и плотности твердых экссудатов. Авторы делают вывод, что фокальная диодная лазерная терапия вызывает отсроченную облитерацию "текущих" интраретинальных микроаневризм и является эффективной в лечении диабетического макулярного отека. Хотя механизм действия остается неясным, большая часть полезного действия фотокоагуляции при сосудистых заболеваниях сетчатки достигается скорее благодаря ретинальному пигментному эпителию, чем непосредственно самим ретинальным сосудам.

Рекомендации по лечению

При лечении диабетического макулярного отека обычно используют три фотокоагуляционные методики. Все они достаточно эффективны.

Обычно используются:

а) фокальная фотокоагуляция очевидных очагов просачивания.

б) решетчатая фотокоагуляция при диффузном просачивании.

с) модифицированная фотокоагуляция - когда сочетаются оба метода лечения.

Клиницисты сделали следующие наблюдения относительно применения диодного лазера для лечения диабетического макулярного отека:

Если "текущая" микроаневризма расположена близко к слою ретинального пигментного эпителия, фокальное лечение диодным лазером приводит к ее непосредственной коагуляции. Это объясняется тем, что легкие или средние ожоги обеспечивают достаточный поток тепла из слоя пигментного эпителия для обеспечения коагуляции микроаневризм.

Если "текущая" микроаневризма находится поверх резко выраженного отека, то центральная коагуляция диодным лазером не приводит к непосредственной коагуляции микроаневризмы, так как энергии, выделяющейся в пигментном эпителии, не будет достаточно для прохождения через отек и коагуляции ретинальных сосудов. Энергия, необходимая для непрямой коагуляции в этом случае будет значительно выше при использовании диодного лазера, чем при использовании аргонового. В то же время ряд авторов сообщает об облитерации "текущих" микроаневризм и рассасывании отека в результате фокального лечения диодным лазером, даже если не наблюдается непосредственная коагуляция сосудов. Поэтому конечный результат использования диодного лазера (легкое обесцвечивание пигментного эпителия) может существенно отличаться от конечного результата использования аргонового лазера (ожоги средней интенсивности наружной ретины, пигментного эпителия и/или слабая-средняя прямая коагуляция ретинальных сосудов) при лечении клинически значимого диабетического макулярного отека.

Обычная тактика лечения

Области лечения:

Все области ретинального утолщения, зоны неперфузии капилляров, фокальные точки просачивания, такие как микроаневризмы вне областей диффузного просачивания.

Не лечить внутри фовеальной аваскулярной зоны и в центре фовеа.

Конечная цель лечения:

Ожоги должны быть как можно более бледными, едва видимыми на уровне внешней сетчатки или ретинального пигментного эпителия. Недавно Chong сообщил о методе, при котором пробные ожоги производились на нормальной сетчатке (вдали от макулы), а затем тот же уровень мощности использовался для коагуляции отечной сетчатки. Причем уровень мощности не менялся даже в том случае, если не наблюдались видимые ожоги.22

Обычные размеры пятна: вблизи фовеа: 75-125 микрон

вдали от фовеа: 125-200 микрон

Обычное время экспозиции: 100-400 мс (0,1-0,4 с)

Обычный уровень мощности: 200-600 мВт

Контактные линзы: Mainster Standard (Ocular Instruments)

Area Centralis (Volk)

Анестезия: Местные капли почти во всех случаях

Выгоды лечения диодным лазером при диабетическом макулярном отеке

- Длина волны инфракрасного диода незначительно поглощается гемоглобином, что делает возможным лечение через тонкий слой преретинальной крови.

- У диодного лазера отличное проникновение сквозь ретинальный отек.

- Отсутствие лазерной вспышки. Инфракрасный диод не видим пациентом и гарантирует спокойствие пациента во время терапии, что увеличивает точность прицеливания.

- Способность проходить сквозь катаракту. Более длинноволновое излучение диодного лазера обладает меньшим рассеиванием и может проходить сквозь катаракту лучше, чем излучения более коротковолновых лазеров.

- Отсутствие поглощения в макулярном ксантофиле.

Литература

1. McMeel JW, Trempe CL, Franks EB. Diabetic maculopathy. Trans Am Acad Ophthalmol Otolayngol 1997:83:OP476-85.

2. Jampol LM. Macular edema. In Schachat AP, Murphy RP, Patz A, eds: Retina, The CV Mosby Company, St. Louis 1989; 81-88.

3. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol 1985; 103:1796-1806.

4. Olk RJ. Modified grid argon (blue-green) laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology 1986; 93:938-950.

5. Olk RJ. Argon green (514 nm) versus krypton red (647 nm) modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology 1990; 97:1101-1113.

6. Lee CM, Olk RJ. Modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema: Long-term visual results. Ophthalmology 1991; 98:1594-1602.

7. Chong LP. Diode laser treatment of diabetic retinopathy. Ophthalmology 1993; 100(Suppl):141.

8. Olk RJ. Diode laser (810 nm) vs. argon green laser (514 nm) modified grid photocoagulation for diffuse diabrtic macular edema - A preliminary report. Presented at The Wilmer Institute Conference on Diabetic Retinopathy; October 22.1993.

9. McHugh JDA. Marshall J, Ffytche TJ. Hamilton AM, Raven A. Macular photocoagulation of human retina with a diode laser: A comparative histopathological study. Lasers & ligt in Ophthalmol 1990; 3:11 -28.

10. Sipperley JO. Comparison of krypton grid laser photocoagulation versus argon focal laser photocoagulation in treatment of diabetic macular edema. ARVO Abstract. Invest Ophthalmol and Vis Sci 1992; 33(Suppl);942.

11. Ulbig MW, McHugh DA. Hamilton PAM. Focal laser treatment for diabetic macular edema with the diode laser. Ophthalmology 1993; 100(Suppl):143.

12. Mainster MA. Wavelength selection in macular photocoagulation: tissue optics, thermal effects, and laser systems. Ophthalmology 1986: 93:952-958.