А.В.Большунов, Т.С.Ильина, А.С.Родин, Е.Н.Лихникевич. Влияние факторов риска на терапевтическую эффективность отграничивающей лазерной коагуляции при разрывах преиферической сетчатки.

НИИ глазных болезней РАМН, Интернациональный офтальмологический центр "ПРОЗРЕНИЕ", г. Москва

ВВЕДЕНИЕ

П роблема профилактики отслойки сетчатки (ОС) до сих пор остается актуальной и тесно связана с компетентной диагностикой и лечением предрасполагающей к ней патологии. Клинические исследования и данные аутопсий показали, что периферические витреоретинальные дегенерации (ПВРД) и разрывы сетчатки обнаруживаются в общей популяции в 5-13% случаев [8, 17].

Общепризнанным методом профилактики ОС при ретинальных разрывах является отграничивающая лазерная коагуляция (ЛК). Большой вклад в разработку и внедрение этого метода лечения в клиническую практику принадлежит отечественным и зарубежным ученым: М. М. Краснову, Е. С. Либман, Л. А. Линнику, Р. А. Гундоровой, П. И. Сапрыкину, Е. О. Саксоновой, J. Maiman, G. Meyer-Schwickerath, J. C. Folk, F.A. L'Esperance и др.

Терапевтическая эффективность ЛК как профилактического метода при разрывах периферической сетчатки варьирует от 75% до 100% [10, 19]. Различие в приводимых данных обусловлено неоднородностью показаний к ее проведению. В ряде случаев профилактическое отграничение разрывов и ПВРД проводится при отсутствии осложняющих факторов (зрительной симптоматики, афакии, суб-ретинальной жидкости (СРЖ) у края разрыва, локального тракционного воздействия), а также без учета типа и локализации ретинального дефекта. Необоснованное применение профилактической ЛК у пациентов с благоприятно протекающими формами ПВРД, равно как и недооценка факторов риска при выполнении ЛК приводят к росту числа осложнений и снижению терапевтической эффективности метода [23].

В зависимости от сочетания наиболее вероятных факторов риска в современной американской и западноевропейской литературе [25] сделаны попытки разделить показания к отграничивающей ЛК на абсолютные и относительные. В ряде работ [20] утверждается, что естественная эволюция разрывов в фа - кичных глазах, не подвергнутых профилактической ЛК, имеет благоприятный исход и редко ведет к ОС, а следовательно — большинство случаев разрывов и дегенерации не требуют ее проведения. Однако до сих пор не установлены четкие общепринятые критерии, что заставляет лазерных хирургов решать вопрос о необходимости профилактического лечения разрывов, полагаясь главным образом на собственный опыт. Мы, со своей стороны, полагаем, что благоприятное течение обусловлено топографическими соотношениями базиса стекловидного тела и периферической сетчатки, когда неповрежденный корковый слой тампонирует разрывы сетчатки.

Остается невыясненным, насколько часто ЛК предупреждает ОС у пациентов с разрывами сетчатки

и какие факторы влияют на терапевтическую эффективность процедуры.

В связи с изложенным была поставлена задача определить предполагаемые факторы риска и выяснить, какое влияние они оказывают на исходы лазерных вмешательств при разрывах сетчатки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для решения поставленной задачи было обследовано 46 пациентов (50 глаз) с периферическими разрывами сетчатки до и после проведения у них отграничивающей ЛК. У всех пациентов разрывы периферической сетчатки протекали на фоне предрасполагающих к ОС факторов. Среди таких факторов выделяли: а) разрывы, окруженные небольшим количеством СРЖ или субклинической ОС; б) разрывы, сопровождающиеся зрительной симптоматикой, например фотопсиями; в) разрывы с признаками витреоретинальной тракции (офтальмоскопически видимые шварты у вершины клапана, приподнятые или завернутые края разрыва). Разрывы периферической сетчатки, сочетающиеся с приведенными выше особенностями, мы называли осложненными.

Возраст пациентов варьировал от 14 до 66 лет. Срок наблюдения за больными составил от 6 месяцев до 3 лет.

Отграничивающие ЛК выполняли с помощью излучения диодного лазера на длине волны 0,83 мкм, на отечественной лазерной офтальмологической установке “МЛ-200Т” фирмы “Милон” . В ходе проводимого лечения во всех случаях ЛК проводили транспупиллярно.

Отграничивающую лазеркоагуляцию проводили по краю разрывов, вдоль внешних границ вит-реоретинальных дегенерации с разрывами, а также вдоль внешних границ отслоенной сетчатки. Лазеркоагуляты наносили в шахматном порядке в 2 или 3 ряда, конфлюентно, окружая патологические изменения сетчатки замкнутым кольцом. Параметры лазерного излучения подбирали таким образом, чтобы после нанесения лазерных аппликаций на глазном дне возникали очаги коагуляции 2-3 типа по классификации L'Esperance. Лазерные вмешательства были произведены в Научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук и в ИОЦ “Прозрение” в период 1996-2000 гг.

До и после выполнения ЛК всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование. Критерием оценки терапевтической эффективности было наличие либо отсутствие распространения границ разрыва или СРЖ за пределы внешнего ряда лазеркоагулятов. Для определения индекса терапевтической эффективности метода ЛК при ОС использовали следующую формулу расчета: ТЭ=(1-ЧНО/п)100%; где ТЭ — индекс терапевтической эффективности, ЧНО — число случаев неудачного отграничения, а п — общее количество пациентов.

Данные, полученные при изучении указанных случаев, были обработаны на ПЭВМ IBM PC Pentium с помощью табличного процессора Excel. Были использованы статистические функции Excel, а также статистический программный пакет Statistica 5.O. Достоверность связи оценивали при помощи критерия / с поправкой Йейтса.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В процессе исследования впервые сделана попытка выявить факторы риска, влияющие на эффективность лазерных вмешательств при осложненных разрывах сетчатки.

Для этого среди пациентов обеих групп учитывали и документировали следующие факторы: степень аметропии, форму и локализацию разрыва, размер дефекта сетчатки, наличие зрительной симптоматики, топоанатомические соотношения между задней гиалоидной мембраной (ЗГМ), базисом и трактами стекловидного тела и сетчаткой, признаки витреоретинальной тракции (шварты у вершины клапана, разрывы с приподнятыми или завернутыми краями), наличие СРЖ у края разрыва.

У 46 пациентов в 44 глазах из 50 (88%) после ЛК было получено надежное отграничение разрывов. В 6 глазах (12%), было отмечено расширение границ разрыва либо распространение окружающей разрыв СРЖ за пределы внешнего ряда коагулятов, что потребовало проведения дополнительных ЛК.

При исследовании динамики остроты зрения у всех пациентов первой группы отмечена статистически не достоверная (р>0,05) тенденция к ее снижению. Среднее значение динамики остроты зрения составило -0,026.

В 38 из 50 (76%) глаз, подвергнутых ЛК, была выявлена миопическая рефракция, у остальных 22 (24%) — эмметропия или прочие аномалии рефракции. Статистический анализ показал отсутствие достоверной взаимосвязи (х =0,03 при р>0,05) между состоянием клинической рефракции и результатами ЛК. Таким образом, наличие миопии не снижает результаты отграничивающей ЛК.

В 35 из 50 (70%) глаз имелись разрывы в форме клапанов, в остальных 15 (30%) — дырчатой формы. Статистический анализ показал отсутствие достоверной взаимосвязи (х 2 =0,01 при р>0,05) между формой отграничиваемого разрыва и результатами ЛК.

Среди пациентов с разрывами сетчатки верхняя локализация разрывов отмечена в 36 глазах из 50 (72%), нижняя в 14 (28%). Статистический анализ показал отсутствие достоверной взаимосвязи (% =1,31 при р>0,05) между локализацией отграничиваемого разрыва и результатами ЛК.

При изучении влияния размера разрыва сетчатки на эффективность ЛК пациенты были разделены на три условные подгруппы в зависимости от величины разрыва. Величину разрыва измеряли в диаметрах диска (ДД) зрительного нерва в основании клапана для клапанных разрывов и по наибольшему диаметру — для дырчатых. Первую подгруппу составили 23 глаза, в которых размер разрывов не превышал 0,5 ДД, вторую — 18 глаз (размер разрывов от 0,5 до 1 ДД) и третью — 9 глаз (размер более 1 ДД). Следует отметить, что пациенты с гигантскими разрывами (занимающими более 1 квадранта периферии) не были включены в

данное исследование. Статистический анализ показал отсутствие достоверной взаимосвязи (%"=2,54 при р>0,05) между размерами отграничиваемого разрыва сетчатки и результатами ЛК.

В 21 из 50 (42%) глаз, подвергнутых, ЛК была выявлена СРЖ у края разрыва либо субклиническая форма ОС, у остальных 29 (58%) изменений со стороны прилегающей к разрыву сетчатки не наблюдалось. Статистический анализ показал отсутствие достоверной взаимосвязи (% =0,24 при р>0,05) между наличием СРЖ у края разрыва и результатами ЛК.

Среди 46 пациентов с разрывами сетчатки жалобы на зрительную симптоматику (фотопсии) предъявляли 15 человек (15 глаз). У остальных 31 (70%) жалобы отсутствовали. Статистический анализ показал отсутствие достоверной взаимосвязи (X =0,04 при р<0,05) между наличием фотопсии у пациентов с разрывами и результатами ЛК.

В 19 из 50 (38%) глаз разрывы сочетались с признаками витреоретинальной тракции: у вершины их имелись определяемые при офтальмоскопии тяжи стекловидного тела (шварты), разрывы имели завернутые края. Статистический анализ показал сильную достоверную взаимосвязь (% =5,95 при р<0,05) между наличием витреоретинальной тракции по краю разрыва и результатами ЛК.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В последнее время с развитием технологий лазерных вмешательств на сетчатке глаза достигнут значительный прогресс в области профилактики и лечения данного заболевания. Однако до сих пор не существует однозначной концепции в выборе показаний и противопоказаний применения метода ЛК в профилактике ОС.

Это определило цель настоящей работы, которой явилось изучение влияния факторов риска на терапевтическую эффективность применения ЛК при лечении разрывов, а также разработка показаний и усовершенствование использования метода в качестве профилактического.

В последних работах, посвященных вопросам профилактического применения отграничивающей ЛК [12], отмечено, что с ее помощью удается предотвратить возникновение менее 50% отслоек сетчатки. При этом профилактическая ЛК атрофи-ческих отверстий предотвращает 2-3 отслойки из 100, а отграничивающая ЛК клапанных разрывов — 35 из 100. Проведенное исследование не ставило задачу изучения частоты возникновения отслоек среди пациентов после профилактических лазерных вмешательств, которая, по данным разных авторов, колеблется от 0,33% до 11%. Это связано с гетерогенностью причин, приводящих к возникновению ОС у пациентов с ПВРД и разрывами сетчатки, среди которых возможны: формирование новых разрывов центральнее границ коагуляции, распространение СРЖ за пределы ко-агуляционного рубца вследствие его отрыва или недостаточно плотного паттерна нанесения лазерных аппликаций и др.

В проведенном нами исследовании терапевтическая эффективность профилактической ЛК оценивалась с позиции одного фактора — состоятельности коагуляционного барьера. Исследование продемонстрировало высокий индекс терапевтической эффективности ЛК у пациентов с осложненными разрывами сетчатки, который составил по нашим данным 88%.

В литературе [2] указываются значения эффективности ЛК 95—100%. Мы предполагаем, что столь высокие цифры, по видимому, являются лож-ноположительными результатами, т.е. случаями, в которых ЛК проводится в отношении благоприятно протекающих разрывов.

Хотя метод отграничивающей ЛК признан эффективным и является безопасной мерой профилактики, конкретные показания зависят от субъективного выбора хирурга. Распространенное в 30-40-е годы мнение о том, что любой клапанный разрыв ведет к возникновению отслойки, а также вызванное этими предположениями отсутствие наблюдений за естественной эволюцией таких разрывов привели к тому, что к моменту возникновения ксеноновой фотокоагуляции считалось необходимым проводить профилактическое лечение при всех клапанных разрывах [24]. Это мнение до последнего времени присутствует в ряде работ, касающихся профилактических ЛК [21]. Благодаря работам Colyear [16] и позже Davis [17] была сделана попытка дифференцировать клапанные разрывы по степени опасности возникновения ОС на основе наличия либо отсутствия клинической симптоматики. На основании наблюдения за группами пациентов с разрывами авторами было установлено, что симптоматичные разрывы сетчатки приводят к возникновению ОС в 28 и 36% случаев соответственно. В современных работах, посвященных выбору показаний к профилактическим ЛК сетчатки [1, 9, 25], рекомендуют проводить ЛК при всех формах симптоматических разрывов сетчатки.

Проведенный в нашем исследовании статистический анализ показал отсутствие достоверной взаимосвязи (/ =0,04 при р>0,05) между фотопсия-ми у пациентов с разрывами и результатами ЛК. Применение метода ЛК у пациентов с фотопсия-ми привело к уменьшению зрительной симптоматики лишь у 7 больных. У пяти из них наблюдался отрыв крышечки клапана после проведения ЛК. Таким образом, наличие зрительной симптоматики у пациентов с разрывами сетчатки относится к абсолютным показаниям к проведению ЛК, но не снижает терапевтической эффективности метода.

При оценке риска прогрессирования ретиналь-ных разрывов в ряде работ [5] придается большое значение такому фактору риска как высокая миопия. Поскольку прогрессирование миопии приводит к нарастанию дистрофических изменений периферии сетчатки, этот фактор при выборе тактики лечения ретинальных разрывов относят к прогностически неблагоприятным [11, 27]. С другой стороны, высказывается мнение [18], что завершенная отслойка заднегиалоидной мембраны, которая часто сопутствует высоким степеням

близорукости, является благоприятным прогностическим признаком, поскольку разрывы на ее фоне освобождены от тракционного действия коркового слоя стекловидного тела. Однако до сих пор неясно, влияет ли данный фактор на эффективность отграничивающих лазерных вмешательств при разрывах и ОС.

Проведенный нами статистический анализ выявил, что степень аметропии (в частности, высокая миопия), не оказывает достоверного (i =0,03 при р>0,05) влияния на результаты ЛК у пациентов с разрывами и ОС. Данный результат показал, что надежность лазерного отграничения не снижается в глазах с высокой близорукостью по сравнению с глазами, имевшими прочие аномалии рефракции. Следует отметить, что этот вывод не исключает влияния миопии и часто сопутствующей ей ЗГО на эволюцию разрывов сетчатки, не подвергавшихся профилактической ЛК. Следует отметить, что важным фактором является и степень сохранности ЗГМ и венечного тракта стекловидного тела (СТ), т.к. при их разрывах гелевая часть излившегося СТ затекает под отслоенную сетчатку и способствует быстрому прогрессированию ри-гидной отслойки.

Ряд авторов указывает на различие в естественной эволюции ретинальных разрывов в зависимости от их типа. Так, в частности, из работы [8] следует, что наиболее часто встречающиеся округлые (атрофические) отверстия сетчатки редко прогрессируют даже при наличии сопутствующих факторов риска: решетчатой дегенерации, “парных” глаз, наличия субклинической ОС. В то же время клапанные разрывы достаточно часто приводят к ОС, поскольку находятся под действием тракци-онных сил, в особенности при возникновении неполной ЗГО.

Однако мы не встретили работ, в которых изучалось бы влияние этого фактора на ожидаемые результаты применения профилактической ЛК. Проведенный в нашем исследовании статистический анализ показал отсутствие достоверной взаимосвязи (х, =0,01 при р>0,05) между формой отграничиваемого разрыва и результатами ЛК. Таким образом, показано, что убедительного отграничения при правильном выполнении ЛК можно добиться в отношении как дырчатых атро-фических, так и клапанных разрывов.

В работах, посвященных профилактическим вмешательствам при разрывах сетчатки [3], отмечается, что подход к их лечению “должен быть строго дифференцирован, в зависимости от их локализации”. Автор [3] не рекомендует применять ЛК для лечения клапанных разрывов, локализующихся в верхних отделах глазного дна, и предпочитает использовать с этой целью криопексию или профилактическое циркулярное пломбирование. Однако по мнению других авторов [7], лазерные отграничивающие вмешательства эффективны при клапанных разрывах вне зависимости от их локализации.

Нами был проведен анализ влияния фактора локализации разрыва сетчатки в зависимости от его расположения в верхних либо нижних квадрантах глазного дна.

Проведенный в нашем исследовании статистический анализ показал отсутствие достоверной взаимосвязи (х =1,31 при р>0,05) между локализацией отграничиваемого разрыва и результатами ЛК. Полученные результаты совпадают с мнениями авторов [28, 29] о том, что эволюция разрыва зависит не от верхнего или нижнего его расположения, а от локализации последнего относительно основания стекловидного тела и топоанатомических соотношений коркового слоя СТ и сетчатки.

Ряд авторов [4] не рекомендуют применение метода ЛК для блокирования крупных клапанных разрывов сетчатки, отдавая предпочтение другим методам (криопексия, склеральное пломбирование). С другой стороны, согласно [15], ЛК является необходимым элементом при блокировании крупных дефектов сетчатки.

В литературе отсутствуют сведения, характеризующие влияние размера отграничиваемого разрыва на успех процедуры. Таким образом, нами была сформулирована задача изучить влияние размеров отграничиваемого дефекта сетчатки на эффективность лазерного лечения в группе больных с разрывами. Статистический анализ показал отсутствие достоверной взаимосвязи (^ 2 =2,54 при р>0,05) между размерами отграничиваемого разрыва сетчатки и результатами ЛК.

Результаты проведенного исследования показали, что в отношении разрывов сетчатки, не превышающих в размерах одного квадранта (при отсутствии клинической ОС) эффективность метода ЛК имеет тенденцию к снижению с нарастанием размера отграничиваемого дефекта, однако различие нельзя назвать статистически достоверным (Х 2 =2,54 при р>0,05).

Известно, что ЛК с успехом применяется как для отграничения “немых” разрывов, так и разрывов, сопровождающимися субклиническими ОС. По данным зарубежных авторов [8], наличие СРЖ по краям разрыва является неблагоприятным фактором и служит безусловным показанием для профилактической ЛК. В то же время работ, посвященных особенностям ЛК на глазах с субклиническими отслойками сетчатки, в отечественной литературе крайне мало. Это связано как с трудностями ранней диагностики таких состояний, так и с отсутствием общепринятого определения таких ОС.

Для того чтобы унифицировать подход к исследованию, мы приняли за основу определение, данное Davis [17]. Статистический анализ показал отсутствие достоверной взаимосвязи (х =0,24 при р>0,05) между присутствием СРЖ у края разрыва и результатами ЛК. Наши наблюдения согласуются с данными работ Вуег [13, 14], в которых разрывы, сопровождающиеся субклиническими ОС, не рассматриваются в качестве фактора, представляющего непосредственную угрозу для центрального зрения и характеризуются доброкачественным течением. Выявлено, что отграничивающая ЛК, проводимая у пациентов с субклиническими ОС, не менее эффективна, чем в случаях изолированных разрывов.

В работах [18, 22] отмечается, что шварты СТ обусловливают локальное тракционное действие на

край разрыва и часто служат причиной развития ОС из подобных разрывов. В работе [13] конденсацию стекловидного тела у вершины клапанного разрыва автор относит к варианту нормы и придает основное значение в прогрессировании разрыва процессу отслойки заднегиалоидной мембраны. В связи с этим была поставлена задача определить, как и в какой степени наличие офтальмоскопически определяемых шварт СТ влияет на результаты профилактической ЛК. В 19 из 50 (38%) глаз разрывы сопровождались признаками витреоретиналь-ной тракции: у вершины их имелись определяемые при офтальмоскопии тяжи стекловидного тела (шварты), разрывы имели завернутые края. Следует отметить, что ни у одного из этих 19 пациентов не было отмечено полной завершенной ЗГО. Статистический анализ показал наличие сильной достоверной взаимосвязи (% =5,95 при р<0,05) между наличием витреоретинальной тракции по краю разрыва и результатами ЛК.

Таким образом, наличие шварт СТ у вершины клапанных разрывов при отсутствии завершенной ЗГО может снижать терапевтическую эффективность лазерных отграничивающих вмешательств у пациентов с разрывами сетчатки.

В современной зарубежной литературе тактика выбора показаний к ЛК разрывов сетчатки основывается на комплексной оценке ряда факторов риска. Среди них называют высокую миопию, “парные” глаза, наличие локальной (субклинической) ОС, присутствие ЗГО, форму и локализацию разрыва по отношению к основанию СТ и другие [26].

В отечественной литературе также сделаны попытки осуществлять отбор показаний на основе подобного подхода. В частности, ряд авторов, выделяя отдельные факторы, считают ПЛК необходимой при разрывах на “парных” глазах у больных ОС [2], при сочетании разрывов с фотопсиями либо плавающими помутнениями [1], при разрывах или ПВХРД на фоне афакии или артифакии, при предстоящей экстракции катаракты [6].

В последние несколько лет появились новые показания к профилактической ЛК в связи с экси-мерлазерной коррекцией аномалий рефракции, операцией LASIK. При проведении лазерного керато-милеза внутриглазное давление кратковременно повышается до 60 мм рт. ст., что требует надежного закрытия не только разрывов сетчатки, но и ее периферических дегенерации. На материале 10103 случаев операции LASIK показано, что отслойка произошла в 0,049%, причем у трех из пяти пациентов перед операцией LASIK была проведена профилактическая ЛК в связи с имевшимися периферическими дегенерациями типа решетчатой или инея (Лихникевич Е.Н. и соавт., 2000).

ВЫВОДЫ

Проведенный статистический анализ показал, что на терапевтическую эффективность отграничивающей ЛК при разрывах сетчатки статистически достоверно оказывает влияние лишь один фактор — тракционное действие шварт стекловидного тела по краю разрыва при отсутствии завершенной ЗГО.

Результаты проведенного исследования и анализ современной литературы позволили выделить группу абсолютных показаний к проведению отграничивающих ЛК при разрывах сетчатки: 1) все типы разрывов при наличии выраженной тракции их края, 2) симптоматичные клапанные разрывы; 3) разрывы в афакичных глазах, 4) все типы разрывов, при которых имеется субретинальная жидкость (СРЖ), распространяющаяся свыше 1ДД от края разрыва; 5) все типы разрывов на “парных” глазах пациентов с отслойкой сетчатки; 6) все типы разрывов протяженностью более 30 градусов (или 1 часа по меридиану; 7) разрывы и периферические дегенерации сетчатки перед операцией LASIK.

ЛИТЕРАТУРА

1. Волков В. В., Трояновский Р. Л. Новые аспекты патогенеза, лечения и профилактики отслойки сетчатки // Актуальные проблемы офтальмологии. — М., 1981. — С. 140-171.

2. Ильина Т. С., Пивоваров Н. Н., Акопян В. С., Багдасаро-ва Т. А. Отдаленные результаты лазерной профилактики отслойки сетчатки на “втором” глазу // Лазерные методы лечения в офтальмологии: Сб. научи, трудов / Под ред. М. М. Краснова. — М., 1994. — С. 140-145.

3. Ильницкий В. В. Временное и постоянное эписклераль-ное пломбирование в хирургии отслойки сетчатки, ее профилактика: Дисс. ... д-ра мед. наук. — М., 1995. — 296 с.

4. Петропавловская Г. А., Саксонова Е. О., Приставка Э. Ф. и др. Световая и хирургическая профилактика отслойки сетчатки на “парном” и здоровом глазу у больных с односторонней отслойкой сетчатки // Тез. докл. научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения акад. А. П. Филатова. — Одесса, 1975. — С. 43.

5. Рабаданова М. Г. Многомерный анализ факторов риска прогрессирования и прогнозирования осложнений при близорукости: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1994. — 28 с.

6. Семенов А. Д., Ермошин А. С., Крыль Л. А. Лазерная профилактика отслойки сетчатки при афакии // Лазерные методы лечения и ангиографические исследования в офтальмологии: Сб. научн. трудов. — М., 1983.— С. 160-166.

7. Харизов А. А. Аргоновый лазер в лечении и профилактике витреохориоретинальных изменений при высокой осложненной миопии: Автореф. дисс ... канд. мед. наук. — М., 1986. — 24 с.

8. Alexander L. Primary care of die posterior segment. — Appletone & Lange, Norwalk . — 1994. — P. 391-399.

9. Bloom S. M., BruckerA.J. Laser surgery of the posterior segment. — Lippincot Raven, Philadelphia . — 1997. — 414 p.

10. Bonnet M. P., Camean F. Rhegmatogenous retina detachment after prophylactic argon laser photocoagulation // Graefe's Arch. Clin. Ophthalmol. — 1987. — Vol. 225. — P. 5-8.

11. Burton Т . С . The influence ofren-active error and lattice degeneration on die incidence of retinal detachment // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. — 1989. — Vol. 87. — P. 143-157.

12. Byer N. E. Kann die Netzhautablosung verbindert werden? Uberlegungen der Geschichte der “prophylaktischen” Behandlung der Netzbautablosung // Der Ophthalmologe. — 2000. — Bd. 97, H. 10. — S. 696-702.

13. Byer N. E. Natural history of posterior vitreous detachment with the management as me premier line of defense against retinal detachment // Ophthalmology. — 1994. — Vol. 101. — P. 1503-1514.

14. Byer N. E. Prognosis of asymptomatic breaks // Arch. Ophthalmol. — 1974. — Vol. 92. — P. 208-210.

15. Chlgnell A. H., Shilling J. Prophylaxis of retinal detachment // Br. J. Ophthalmol. — 1973. — Vol. 57. — P. 291-298.

16. Colyear B. H., Pischel D. K. Preventive treatment of retinal detachment by means of light coagulation // Рас . Coast Oto-Ophthalmol. Soc.— I960.— Vol. 41.— P. 193-215.

17. Davis M. D. Natural history of retinal breaks without detachment // Arch. Ophthalmol. — 1974. — Vol. 92. — P. 183-194.

18. Poors R. Y., Wheeler N. C. Vitreoretinal juncture: synchysis senilis and posterior vitreous detachment // Ophthalmology. — 1982. — Vol. 89. — P. 1502-1512.

19. Francois J., Gamble E. The Laser Argon laser slitlamp photocoagulation: indications and results // Ophthalmologica. — 1974. — Vol. 169. — P. 362-370.

20. Haimann M. H., Burton T. C., Brown С . К . Epidemiology of retinal detachment // Arch. Ophthalmol. — 1982. — Vol. 100. — P. 289-292.

21. Haut J.,Ame J. L., Khairallah M. La prevention du decollement idiopathique de la retine // Bull. Soc. Ophthalmol. France . — 1988, numero special. — P. 117-118.

22. Hyams S. W., Meir E., Ivry M. Chorioretinal lesions predisposing to retinal detachment // Am. J. Ophthalmol. — 1974. — Vol. 78. — P. 429-437.

23. Mester U. , Volker В ., Kroll P., Berg P. Complications of prophylactic argon laser treatment of retinal breaks and degenerations in 2,000 eyes // Ophthalmic Surg. — 1988. — Vol. 19. — P. 482-484.

24. Meyer-Schwicherath G. Indications and limitation of light coagulation // Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. — 1959. — Vol. 63. — P. 725-738.

25. Peyman G. A., Sanders D. R., Goldberg M. F. Principles and practice of ophthalmology. — W. B. Saunders Company, Philadelphia . — 1987. — P. 1024-1028.

26. Preferred practice pattern: Precusors of rhegmatogenous retinal detachment in adults. — The American Academy of ophthalmology, 1994.

27. Ruben M., Raipurohit P. Distribution of myopia in aphakic retinal detachment // Br. J. Ophthalmol. — 1976. — Vol. 60. — P. 517-521.

28. Sigennan J. Vitreous base classification of retinal tears: clinical application // Surv. Ophthalmol. — 1980. — Vol. 25. — P. 59-74.

29. Smlddy W. E., Flynn H. W. Jr., Nicholson D, H., Clarkson G., Oaas J. Т ., Oben K. R., Feuer W. Results and complication in treated retinal breaks //Am. J. Ophthalmol.— 1991.— Vol. 112.— P. 623-631.